王华 汪涛 汤礼军 刘炼炼成都军区总医院普外中心四川成都 610083成都军区总医院肝胆外科王华
【摘要】：目的探讨晚期恶性梗阻性黄疸减黄、保肝的处理方式。_方法 回顾性分析我科20个月收治的80例恶性梗阻性黄疸患者，根据肿瘤部位、患者身体、经济条件，_采用不同的减黄术式。_结果 80例患者经微创引流后，缓解了症状，_延长了生存时间，_提高了生活质量。_结论 晚期恶性梗阻性黄疸，_一经确诊，__尽早处理，__微创引流减黄是首选方式。_
【关键词】梗阻性黄疸 ERCP PTCD
恶性梗阻性黄疸系由恶性肿瘤引起的胆道梗阻而致皮肤巩膜黄染，__以高胆红素血症、皮肤瘙痒、胆管扩张为主要临床表现，常见于肝门胆管癌、肝癌、胰头癌、壶腹癌、胃癌肝转移等造成的肝胆管受压。_因肿瘤部位、远处转移、患者自身条件等因素，__此类患者往往失去手术机会，___但如果黄疸不能得到及时改善，___肝功能、肾功能、凝血机制会迅速恶化，___危及患者生命，姑息性胆肠吻合术作为减黄手段创伤大、费用高，____难以为患者接受。随着新技术的不断问世和发展，创伤更小的内镜和介入治疗逐渐成为此类患者的主要减黄治疗手段，分为内引流和外引流，_内引流指经皮经肝胆道支架植入和经十二指肠镜胆道金属支架植入，__外引流指经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）和鼻胆管引流（ENBD），但ENBD一般做术前减黄之用，_不做为长期外引流，_本文不详细介绍和比较。每种引流方法均有适应症和优缺点。_本文回顾性分析了2008年1月-2009年10月80例恶性梗阻性黄疸患者，___行不同术式微创引流，__并对其疗效、并发症等进行分析比较。__
1材料与方法
1.1临床资料
本组患者80例，男44例，女36例，__年龄38-81岁，_平均年龄58.4岁。_入选标准：（1）自愿参加本项临床研究与观察以及出院后长期随访；（2）术前均经B超、CT、MRCP、PTC或穿刺病理活检证实为无法手术切除或高龄患者不愿手术的恶性梗阻性黄疸；（3）术前检查出凝血时间、肝功能、黄疸指数等，_均有不同程度异常；血清总胆红素（TBIL）449.6±189.1μmol/L，碱性磷酸酶(AKP)为268～1 054IU/L(平均623±286IU/L)；丙氨酸转氨酶（ALT)为61～155IU/L(平均137±74IU/L)；肝内或肝外胆管不同程度扩张。___
1.2仪器与器械
Olympus JF-240型电子十二指肠镜，___鼻胆管为国产聚氯乙烯管（7.5Ｆr），_内支架为两端带单瓣或多瓣倒刺的聚乙烯管（8.5Fr或10.0Fr×5-15cm），__金属支架为美国波士顿产品。_ALT-HD13000彩色超声仪，__3.5HZ扇形探头；7-7.5F猪尾形引流套管（日本八光公司），__18GPTC穿刺针。
1.3 操作方法
（1）PTCD：根据B超探查结果以及肝内胆管扩张情况选择穿刺靶点，__穿刺右肝管者选择右侧腋前线；穿刺左胆管者选择剑突下。__患者仰卧位或左侧卧位，_常规消毒铺巾，利多卡因局麻达肝包膜，___用18G穿刺针穿刺，__抵达靶点，___拔出针芯，__多数患者可见白色粘稠胆汁或墨绿色胆汁溢出，植入引导丝至肝内扩张胆管，扩皮，___将F7猪尾管顺引导丝植入，___拔出引导丝，_接引流袋，_猪尾管固定于皮肤表面。在无超声引导条件的医院，此操作可在DSA下完成。_本组中9例行PTCD，__3例单侧植管，_6例双侧植管。__
（2）经皮经肝胆道支架植入：先行PTCD，_植管时尽量将猪尾管植入胆总管，____除非左右肝管不汇合。__完成PTC后患者最好休息1-3天，___观察无胆管出血和胆管炎、漏胆等并发症后再行胆道支架植入。__ 患者平卧位，先经PTCD引流管造影，_显示梗阻部位位于（胆总管下端、中段、肝总管平面、肝门部、左肝管、右肝管），__经PTCD管送入导丝（20-30cm）至胆管内，_调整导丝方向，_通过狭窄，__再循导丝走行再次送入PTCD管至狭窄段远端，注入造影剂顺利进入肠道，并显示梗阻段长度，_退出PTCD管，_顺导丝置入胆道支架推送器，透视下调整位置，使两侧Mark均越过狭窄两端，_缓慢释放支架，_见膨胀良好（单个支架长度不够时可置双支架），_再插入PTCD管行胆道造影，_造影剂可经扩张之狭窄段胆管顺利进入胆道，__示支架安放成功。_术后常规给予地塞米松5mg静推，__以及抗炎、止血、保肝等治疗。外引流管保留3~5d，_期间间断夹闭，_____待支架完全复张且无移位后拔出。___本组42例行此引流术式。
（3）经十二指肠镜胆道支架植入（ERBD）：术前准备同常规ERCP，术中内镜下造影确定胆管狭窄部位和长度，_插管困难者先行乳头括约肌切开再插管。插入导丝，沿导丝植入金属支架。_本组29例行此引流术式。
1.3术后处理
所有患者术后均严密观察生命体征和腹部体征，给予抗炎、止血、保肝治疗，__内引流患者还要给予抑酸、防止胰腺炎治疗，注意复查血液生化、血常规、淀粉酶等。__
1.4统计学处理
本研究中计量资料均以±s表示，__采用SPSS16.0软件进行方差分析，_P﹤0.05有统计学意义。
2结果
本组80例患者中，__9例行PTCD，（4例系因经济原因，5例系因高位胆道梗阻，____经皮经肝胆道支架植入失败）；42例行经皮经肝胆道金属支架植入术（其中15例行单侧胆管支架植入，27例双侧胆管支架植入，_在此42例患者中，_有3例为ERBD失败者）；29例行经内镜胆道金属支架植入术。__术后患者的肝功能指标、并发症、住院时间、住院费用等见表1.
表1 三种微创引流术式治疗效果比较
组别
一次性
成功率
并发症发生率
术后黄疸下降程度
住院时间（天）
住院费用（元）
术后3天
术后7天
PTCD组
100%
22.2%1
21%
33.5%
3.5 ±2.251
4526.5±726.31
PTBS组
88.1%
45.2%
34%
63.2%1
12.5±9.35
25639.5±2635.1
ERBD组
89.7%
20.7%1
39%
62.5%1
7.5±6.25
32156.2±3568.3
注：1代表各组比较，__P﹤0.05
3 讨论
临床上发现恶性胆道梗阻时，__多数已是晚期恶性肿瘤，_失去根治性手术机会，_只能行旁路引流术，但手术早期并发症多，___相关病死率较高[1]。_近年来，_随着内镜及超声等诊疗技术的发展，微创治疗逐步取代传统手术。__胆道引流可以快速有效地缓解黄疸症状，_纠正黄疸所导致的肝功能损害和高胆红素血症状态，__提高了晚期恶性梗阻性黄疸患者的生活质量，延长了生存时间。__但对于不同患者和不同肿瘤部位，所采取的引流方式也应因人而异。_本组资料显示采用以上三种方法引流的患者在改善症状方面并无明显差异，技术成功率也较相近，但从并发症及住院时间、住院费用等方面，还是有较大差别。_
3.1 PTCD操作简便，有报道提出成功率超过98.58%[2]。本组一次性成功率为100%。_适用于失去手术机会的肝门部胆管恶性肿瘤和年老体弱多器官衰竭的不能耐受手术的患者，以及经济条件困难，承受不起安装胆道支架的患者，还有就是胆道金属支架植入失败，需长期外置引流的患者。置管引流后，黄疸指数多可明显下降，肝功能多可适度改善。__但需注意的是，有些黄疸时间较长的患者，行PTCD后，引流出的胆汁相当粘稠，引流效果较差，此时可边观察边冲洗，以生理盐水或甲硝唑注射液20ml冲洗胆管并回抽。_PTCD的并发症较少，主要有穿刺部位疼痛、胆道出血、漏胆、胆汁性腹膜炎、引流管脱落等。__穿刺点疼痛为创伤刺激所致，一般不需特殊处理，严重者可肌注止痛药；胆道出血一般也不需特殊处理，但对于肝硬化患者，因其肝组织纤维化、缺少弹性而致穿刺窦道不易自行闭合，是其术中、术后出血的主要原因；术前术后可给予立止血、蛇毒血凝酶等止血药。__漏胆情况主要见于引流管短期内脱落，窦道未形成，胆汁流入腹腔，若在上腹部形成包裹，可置管引流，若形成胆汁性腹膜炎，局限者也可考虑B超引导下腹腔置管引流，广泛者则需外科手术处理。为预防引流管脱落，置管结束时应妥善固定，并加强术后护理；笔者观察，PTCD使用猪尾形引流套管（日本八光公司）短期内不易脱落，较其它类型引流管牢固。_本组2例于置管2月后脱落，再次入院重新置管。____
3.2 PTCD结合胆道支架植入术能够安全、有效的解除黄疸，而逐渐成为晚期恶性梗阻性黄疸治疗的首选方法。__适用于不宜手术者，尤其是高位胆道梗阻，左右肝管不能汇合，经ERCP引流操作相对困难，效果也不满意，容易失败。___此时即显出经皮经肝胆道内置引流的优点，该法对于解除晚期恶性胆道梗阻性黄疸、缓解症状、提高患者生存质量具有满意疗效。___这种内引流方法近似生理性胆汁引流，不引起水电解质紊乱[3]。同时也为术后行动脉途径局部灌注化疗以提高生存期提供方便，这与报道相符 [4] .但日本学者报道肿瘤沿窦道种植发生率为5%-10%。_国内有学者认为采用经皮经肝引流拟保留肝叶的主要胆管分枝，可能有利于肝功能的尽快恢复，而对没有感染的萎缩、拟行切除的肝叶段，无需引流，以减少操作相关并发症。__该术式并发症包括胆道出血和腹腔出血，前者经止血、夹闭引流管等保守措施一般可治愈，但后者应急诊剖腹探查止血，甚至于结扎肝动脉。其次，胆道感染也不少见，主要是外引流管所致，胆道上皮损伤容易受细菌污染，以及支架引流不畅导致胆汁淤积。另外肝脓肿、胆心反射综合征等也偶尔可见。当然，这种微创治疗技术从远期疗效来看也有其不足之处。_最容易发生亦是最难解决的就是支架脱落、移位或晚期的支架堵塞。前者与支架大小不合适，多支架释放顺序不合理有关。_后者系因肿瘤继续生长，堵塞支架腔所致，此时只有再次放置外引流。_本组10例（23.81%）发生术中术后胆道出血，均经保守治疗好转；无一例发生胆道感染；6个月内支架堵塞发生率为0,12个月内支架堵塞3例，一部分患者失去随访。_
3.3 经十二指肠镜胆道支架植入（ERBD）适用于梗阻部位较低，如壶腹癌、胰头癌、胆管下段癌。近年来，随着内镜技术的不断发展，ERBD的基本技术已被确认。此种方法符合生理性引流特点，利于恢复肝肠循环，并减少了内毒素的作用。_患者在短期内高胆红素血症即可得到缓解，腹胀、皮肤瘙痒等症状也可明显减轻，改善患者生活质量。_该术式主要并发症为高淀粉酶血症、急性胰腺炎、急性胆管炎以及后期的支架移位脱落等。__操作时注入造影剂的量不宜过多，压力不宜过大，尽可能缩短手术时间，这就要求术者应熟练ERCP操作，术后常规应用抗生素，以及生长抑素等。_金属支架因永久性放置，堵塞发生率更高，此时可再次放置支架，有可反复操作的优点。_本组29例此术式患者中，3例发生高淀粉酶血症（10.34%），3例（10.34%）出现胆管炎、胰腺炎症状；经治疗后好转。____
综上所述，PTCD以及两种内引流术式都是治疗晚期恶性梗阻性黄疸的有效方法，对减轻患者症状、改善肝功能、提高生活质量效果显著。_PTCD操作简便、节省住院费用，但外引流容易引起电解质紊乱，以及影响消化功能；经皮经肝内引流术对高位胆道梗阻效果显著，但并发症较多；经十二指肠镜内引流术适于梗阻位置低的患者，并发症少，住院时间短。__总之，具体手术方案应根据患者身体情况、肿瘤部位、患者经济条件等综合考虑。_
参考文献：
[1] 戴放，黄信华，陈勇等。___胆道支架与外科分流术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸临床疗效对比分析[J]。中华肝胆外科杂志，2001,7（2）：100-102.
[2] 郑兴学，陈治，王鹏，等。_PTCD治疗梗阻性黄疸137例分析[J]。__中华普外科手术学杂志（电子版），2009,2（3）：429-432.
[3]、黄跃，蒋义贵。_胆道支架置入术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸[J]。__中国医药指南，2010,8（16）121-122.
[4]、许庆华，刘鹏飞，项斌，等。胆道金属支架治疗恶性梗阻性黄疸的预后因素分析[J]。____南京医科大学（自然科学版），2009,29（8）：1185-1187.
作者简介：王华，男，1979年出生，河北遵化人，主治医师、硕士，主研方向：胆道肿瘤基础与临床。_电子邮箱weimin-wangyi@163.com 手机13880886791。工作单位：成都军区总医院普外中心。__