摘要 目的 观察应用自制组合式带槽透明扩张管在内窥镜下切断腕横韧带，__治疗腕管综合征的疗效。_____ 方法 2003年4月~2008年4月，采用自制组合式带槽透明扩张管，___在内窥镜下对腕横韧带进行松解治疗腕管综合征56例56腕。_男8例8腕，___女48例48腕；年龄38～65岁，__平均50岁。_发病原因：腕部外伤史5例5腕，_前臂骨折12例12腕，_长期手工劳动致劳损者39例39腕。__左手14例14腕，__右手42例42腕。__病史2~7年，__平均4年。_临床症状按照滨田分级方法分级，其中Ⅰ级38腕，Ⅱ级12腕，_Ⅲ级6腕。 结果 术后切口均I期愈合。__患者均获随访，随访时间14～68个月，_平均40个月。___术后6个月按照Kelly分级评定方法，_优25腕，__良22腕，_一般4腕，___差5腕，优良率为83.93%。_术后1、3、6、12个月正中神经远端运动电位潜伏期为为4.48±0.5，_4.06±0.35，3.79±0.25，__3.42±0.24ms，与术前5.09±0.61ms比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后各时间点间比较，_差异有统计学意义（P<0.05）。_结论 应用组合式带槽透明扩张管在内窥镜镜视下进行腕横韧带切割，__能达到对腕横韧带的精确切割、充分松解，__释放腕管压力，___是一种简单、有效的治疗腕管综合征的手术方法。__德阳市人民医院骨科陈曦
关键词 组合式带槽透明扩张管 腕管综合征 内窥镜腕管松解术
中图分类号：R608 R686.1 文献标志码：A
Treatment of carpal tunnel syndrome by endoscopy through a transparent combined dilation conductor
Abstract Object To study the effect of surgicall treatment of carpal tunnel syndrome by endoscopy through a transparent combined dilation conductor to cut the transverse carpal ligament. Methods From Aapril 2003 to April 2008, 56 patients with CTS (56 hands) were treated with endoscopic carpal tunnel release (ECTR) through a transparent combined dilation conductor, indluding 8 males (8 hands) and 48 females (48 hands). Their ages ranged from 38 to 65 years and average age was 50. There were 14 cases (14 hands) of left hand and 42 cases (42 hands) of right hand. CTS was caused by wrist injury 5 cases (5 hands), by forearm fracture in 12 cases (12 hands), and by wrist strain 39 cases (39 hands). The disease course was 1-12 years (average 4 years). According to Hamada classification of CTS, 38 cases (38 hands) were classified as stage I, 12 cases (12 hands) as stage II, 6 cases (6 hands) as stage III
. Results All cases had the primary healing. All patients were followed up for 14 to 68 months (40 months on average). All of the cases were followed up. According to Kelly’s evaluation, 25 sides were excellent; 22 sideswere good; 4 sideswere fair; 5 sideswere poor. The distal motor latency of median nerve was 4.48±0.5ms at 1 months，_4.06±0.35ms at 3 months，_3.79±0.25ms at 6 months, and 3.42±0.24ms at 12 months after operation, showing significant difference (P < 0.05) when compared with the preoperative one (5.09±0.61ms). There was significant difference (P < 0.05) when the preoperative one compared each other.
Conclusion To treament of carpal tunnel syndrome by endoscopy through a transparent combined dilation conductor to cut the transverse carpal ligament, the transverse carpal ligamen could be cutted precised and sufficient. The pressure of carpal tunnel could be released completely. This method could be a simple and effective surgical procedure.
Key Words Dilation conductor, Transparent, Carpal tunnel syndrome(CTS), Endoscopic carpal tunnel release (ECTR)
随着工作和生活劳动强度的增加，__腕管综合征已成为临床常见周围神经卡压症，_其发病率也呈逐年增多趋势[1-4]。___自1986年Okutsu[5]首次采用USE ( universal subcutaneous endoscope)系统通过在内窥镜的直视下切断腕横韧带，__松解腕部正中神经卡压获得满意效果后，_目前临床已广泛应用该技术治疗腕管综合征。由于腕管空间小，视野狭窄，__为了方便进行手术，我们自行设计了一种组合式带槽透明扩张管（专利号：ZL 2009 2 0080810.7），_通过在扩张管内切割腕横韧带，__达到释放腕管压力的作用。_2003年4月~2008年4月，我们经医院伦理委员会讨论准予试验，___采用该扩张管于内窥镜下治疗腕管综合征56例56腕，__取得良好临床疗效，___现报告如下。_
1. 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例8腕，_女48例48腕；年龄38～65岁，_平均50岁。发病原因：腕部外伤史5例5腕，__前臂骨折12例12腕，_长期手工劳动者39例39腕。_左手14例14腕，_右手42例42腕。_病史2～7年，__平均4年。__入院查体本组病例典型桡侧3个手指掌面麻木或者烧灼样痛38例，_其中夜间疼醒14例；合并出现手部大鱼际肌肉萎缩12例，合并拇指对掌障碍6例。_14例患者桡侧三指半感觉S2级，_32例患者桡侧三指半感觉S2+级，__10例患者桡侧三指半感觉S3级；6例患者拇短展肌、拇对掌肌肌力M2级，_11例患者拇短展肌、拇对掌肌肌力M3级，_7例患者拇短展肌、拇对掌肌肌力M4级。_临床症状按照滨田分级[6]方法分级，_其中Ⅰ级38腕，__Ⅱ级12腕，__Ⅲ级6腕。_术前患者均行正规保守治疗1～3个月，__效果欠佳。___
1.2 组合式带槽透明扩张管
组合式带槽透明扩张管由扩张探头和带槽透明外扩张管两部分组成。_扩张探头采用医用聚乙烯材料制成，呈带弧形锥状，___便于穿刺通过腕管；带槽透明外扩张管采用医用聚丙烯材料制成，外扩张管后方设有辅助翼，__具有良好的透光性和可视性（图1）。_扩张管参数为：探头长约30 mm，尖端有直径12.5 mm的向上弯曲弧度；带槽透明外扩张管长约61.5mm，外径3.5mm，内径3mm，在透明外扩张管的中部开有长40mm宽2mm的矩形槽。___在组合状态下导管插入腕管准确定位于腕横韧带后，___取出内芯，在导管的两头分别插入内窥镜和钩刀即可进行手术操作。__
1.3 手术方法
患者取仰卧位，_用1%利多卡因，_8～10 mL，__于腕掌侧距腕横纹线近端20～25 mm掌长肌腱尺侧皮内麻醉后，___注射针方向与皮肤呈45°向环指推注入腕管内[7]。_采用双切口，__在腕掌侧距远端腕横纹线3 cm，_掌长肌腱尺侧1cm作长约8 mm的横切口作为扩展管入口[8]。___皮肤切开后，__钝性分离皮下组织至前臂筋膜，___沿筋膜层向远端分离并确认掌长肌。__嘱患者屈指腕放松，将组合好的扩张管从切口插入，使扩张管沿掌长肌腱尺侧插入腕管内，__患者伸指伸腕，__使扩张管随手指运动插入，_以免损伤腕管内神经和肌腱，__至扩张头达腕横韧带远侧缘皮下，用手术刀切6 mm切口作为扩张管出口将扩展管穿出。__拔出扩张管内芯，_由助手稳定扩张管，_将内窥镜于扩张管近端插入管内观察，可见呈灰白色的腕横韧带及腕管内的肌腱组织，__嘱患者活动第4指肌腱得以确认具体的解剖位置。_旋转扩张管使开槽口对准腕横韧带，_用神经剥离指通过开槽口对腕横韧带进行触探，并避开正中神经。钩刀从扩张管远端插入在镜视下向腕横韧带近端推进，到达腕横韧带近端后将钩刀刀刃向上通过开槽口勾住腕横韧带近端，__由近至远牵拉对腕横韧带进行切割，至腕横韧带彻底切断，_腕部脂肪暴露[9]。___腕横韧带被切断后，___通过内镜观察腕管出血及肌腱运动情况，_确定无特殊后抽出内镜和扩张管。_两处切口分别以7号丝线缝合1针，无菌纱布覆盖后绷带加压包扎。_术后3天伤口更换敷料，__术后7天拆线，__24周时可恢复一般性工作。___
1.4 疗效评价
于术前及术后1、3、6、12个月行肌电图检查，___测量正中神经远端运动电位潜伏期（distal motor latency, DML），观察神经恢复情况。_于术后6个月按照Kelly分级方法[10]评价功能恢复情况。__
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件包进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，P值<0.05为有统计学意义。__
2. 结果
术后切口均I期愈合。患者均获随访，随访时间14～68个月，平均40个月。_术后2 d术前夜间痛均消失，无血管、神经和屈肌腱损伤等并发症发生。术后4～6周14例患者桡侧三指半感觉恢复至S3级，36例患者桡侧三指半感觉恢复至S3+级，6例患者桡侧三指半感觉S4级。__6例患者拇短展肌、拇对掌肌肌力恢复至M3级，11例患者拇短展肌、拇对掌肌肌力恢复至M4级，捏握功能良好。_其余患者肌力无改变。__术后6个月按照Kelly分级评定方法，优25腕，良22腕，一般4腕，差5腕，优良率为83.93%。术后1、3、6、12个月DML为4.48±0.5，4.06±0.35，3.79±0.25，3.42±0.24ms，与术前5.09±0.61ms比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。__术后各时间点间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。____
3. 讨论
3.1 组合式透明扩张管的设计特点及适应症
组合式透明扩张管由扩张探头和带槽透明扩张管两部分组成，扩张管采用透明的医用聚丙烯材料制成，透光性好、可视性好。_扩张探头采用医用聚乙烯材料制成，呈锥状，便于穿刺通过腕管，避免了扩张导管需要从小号到大号反复插入多次进行扩隧操作可能对组织造成的创伤[11]。___扩张管后方设计有辅助翼，既可以帮助导管进行穿刺，也可防止在内芯拔出时导管从腕管内滑移。__扩张管探头具有一定长度的弯曲弧度，可以较好地进行组织分离与探查，检查腕横韧带是否有粘连、异物、肿块、重要组织等，在韧带切割时避开重要组织[12]。_扩张管中部的矩形槽宽仅2mm，和钩刀的宽度一致，使得钩刀在开槽内做切割运动时不会发生偏移，而槽长40mm远超过腕横韧带的长度，能对腕横韧带精确切割、充分松解，释放腕管压力。__组合式扩张管采用的材料是目前临床上常用的医用材料，制作工艺简单，具有低成本优势，一次性使用，可以批量化生产，在基层医院具有很好的推广作用。__
由于腕管自身解剖结构的复杂性，组合式透明扩张管内窥镜下腕横韧带松解术不能行肌腱滑膜切除、神经外膜松解，只能治疗特发性腕管综合征，不能治疗继发性腕管综合征 [13]。___针对以往曾有过各种形成的松解术或腕管内疑有粘连病变，腕管内疑有增生性滑膜炎或肿块，腕关节有病变不能背伸,不利于内镜插入操作的患者仍然首先选用开放式松解术[14]。__
3.2 组合式透明扩张管与其他扩张管的比较
目前内窥镜视下治疗腕管综合征所采用的外套管主要有USE透明外套管[15]，开槽金属管[16]，半开放式金属外套管[17]，槽型扩张管[18]等，分别为闭锁透明外套管和开放或半开发式不透明外套管，所有的外套管均可在内窥镜视下进行手术。__采用闭锁透明外套管手术钩刀由同一切口沿外套管尺侧插入，可能会造成钩刀在外套管壁进出和操作受周围软组织的干扰，切割腕横韧带时偏离外套管，造成血管、神经和肌腱的损伤。而开放或半开放式不透明外套管通过其管壁部分缺口对韧带进行切割，可以不受周围软组织的影响，但由于外套管不透明，镜下视野狭窄，周围组织情况不了解，钩刀插入时需进行准备定位，可能导致在钩刀推进和切割韧带过程中造成组织损伤。___组合式透明扩张管采用透明的医用聚丙烯材料制成，透光良好、视野清晰，能够为内窥镜提供全视角观察，可在镜视下对扩张管进行调整对应至腕横韧带的最佳位置便于下一步的腕横韧带松解。___
3.3 手术操作注意事项
曾有研究[19]表明手掌部第三指蹼与掌长肌腱尺侧缘的连线上，掌浅弓与屈肌支持带远侧缘之间存在一个能避开重要结构进入腕管的安全区域，因此在手术时充分利用这个安全区域也是非常重要的。_同时手术时还应注意定位准确，操作轻柔缓慢，不能使用暴力，不要向远端钩入较深，以免损失掌浅弓，手术时稍向尺侧偏，以免损失正中神经返支。_
本组试验采用以Chow为代表的双切口法[20]，内窥镜和钩切器械分别从不同切口内插入，使内窥镜能有条件随钩刀行进而移动，这样可以随时观察钩刀的任何运动，进一步减少操作的盲目性，而钩刀和内窥镜的进退动作都统一在扩张管内进行，这就避免了使用钩刀在管外运动时对组织的锐性损伤。__在导管后方设有辅助翼，既可以帮助导管进行穿刺，也可以防止在内芯拔出时导管从腕管内滑移。_
内镜下腕管松解术是门技术性很强的手术，应在掌握开放性松解的基础上，再经过专门培训，才能进行临床操作。_只有正确掌握腕管综合征的病情进展，选择最佳的治疗方案与手术方式，认真细致地按规程操作，避免各类并发症的发生[21]。_
4. 结论
本组治疗采用组合式带槽透明扩张管，只要熟悉定位准确，扩张导管不要进入假道，同时注意钩刀使用时的角度方向，不能进入大鱼际与腕横韧带出口相交处，则可以避免损伤正中神经返支。_所治疗的56例患者未出现一例血管、神经损伤。___因此，组合式带槽透明扩张管配合内窥镜进行腕横韧带松解具有微创、恢复快、易被广大患者接受等特点，在一般的基层医院即能开展，是一种值得推荐的、安全有效的微创手术方法。_
5. 参考文献
1 Nygaard QP,Trumpy JH,Mellgren SI.Recovery of sensory function after surgical decompression in carpal tunnel syndrome. Acta Neurologica Scandinavica.2009, 94(4):253–257.
2 Sambandam SN,Priyanka P,Gul A,Ilango B.Critical analysis of outcome measures used in the assessment of carpal tunnel syndrome.International Orthopaedics.2008,32(4):497-504.
3 Badger SA,O’Donnell ME,Sherigar JM,Connolly P,Spence RAJ.Open Carpal Tunnel Release–still a safe and effective operation.Ulster Med J.2008,77(1):21-23.
4 Lam CH, Yeung SH, Wong TC.Endoscopic carpal tunnel release:experience of surgical outcome in a chinese population.Hong kong Med J.2010,16(2):126-131.
5 Okutsu I,Ninomiya S,Ugawa Y,et al.New operative procedure for capral tunnel syndrome:endoscopic operation and clinical results.Japanese Soc Surg Hand.1987,4: 117-120.
6 浜田良机.腕管综合征治疗效果.日本手外科杂志.1985,2:156-159.
7 Vasiliadis HS,Xenakis TA,Mitsionis G,et al.Endoscopic versus open carpal tunnel release.Arthroscopy.2010,26(1):26-33.
8 Keiner D,Gaab MR,Schroeder HW,et al.Long-term follow-up dual-portal endoscopic release of the transverse ligament in carpal tunnel syndrome: an analysis of 94 cases. Neurosurgery.2009,64(1):137-138.
9 顾玉东,陈德松,史其林,等.腕管综合征128例分析.中华手外科杂志.2006,22:283-285.
10 Kelly CP,Pulisteti D,Jamieson AM.Early experience with endoscopic carpal tunnel release.J Hand Surg.1994,19(1):18-21.
11 Park SH,Cho BH,Ryu KS,et al.Surgical outcome of endoscopic carpal tunnel release in 100 patients with carpal tunnel syndrome. Minim Invasive Neurosurg.2004,47(5):261-265.
12 Benson LS,Bare AA,Nagle DJ,et al.Complications of endoscopic and open carpal tunnel release.Arthroscopy,2006,22(9):919-924.
13 史其林.腕管综合征在内窥镜视下手术与常规手术的疗效比较.中华手外科杂志.2000,9 (3):154.
14 Nagle DJ.Endoscopic carpal tunnel release.Hand Clin.2002,18:307-313.
15 孙贵新,史其林,顾玉东.内窥镜下治疗腕管综合征89 例报告.中国矫形外科杂志.2004,12(6):415-417.
16 靳嘉昌,黄东,张卫革,等.关节镜下治疗腕管综合征21例报告.中国内镜杂志.2006, 12(1):56-60.
17 Chow JCY,Hantes ME.Endoscopic carpal tunnel release: Thirteen years' experience with the Chow technique. J Hand Surg.2002,27(6):1011-1018.
18 杨素敏,李林生,耿云光.自制微型钩刀治疗腕管综合征56例报告.医药产业资讯.2005, 2(21):18-19.
19 宋修竹.掌部小切口腕管松解术的应用解剖.中国临床解剖学杂志.1999,17(1):50-51.
20 Chow, JCY,Papachristos AA.Endoscopic Carpal Tunnel Release:Chow Technique. Techniques in Orthopaedics. 2006, 21(1):19-29.
21 顾玉东.正确掌握与评估内镜松解治疗腕管综合征.中国微创外科杂志.2005,5(5):341.
图1 组合式带槽透明扩张管示意图 a分离状态下的探头和扩张管 b 组合状态下的探头和扩张管
Fig.1 Schematic diagram of a transparent combined dilation conductor
a The separate condition of probe and dilation conductor
b The combination of probe and dilation conductor