【摘要】 目的：探讨完全离断伤45例断指再植的临床疗效及治疗体会。_方法：自2007年12月至2009年10月收治完全离断伤手指45例52指，_男29例，__女16例，_平均年龄22.5±3.5岁。__切割伤17例,挤压伤13例, 绞轧撕脱伤7例,压砸伤5例，__其他3例。离断部位：末节16指，__中节21指，__近节15指。__均急诊臂丛麻醉或气管插管全麻断指再植手术。__结果：本组52指术后均获8个月～2.5年随访，_成活49指，__其中术后发生血管危象7指，_动脉危象1指，__静脉危象6指，____经积极处理保指成功4指，___坏死3指，成活率94.23%。_再植手指外观良好，_指腹两点辨别觉4.5～9mm , 平均6±0.8mm。__按断指再植功能评定标准评定,优17指, 良26指, 可3指, 差3指, 优良率87.76%。___结论：完全离断伤手指断指再植经积极手术处理，术后合理用药及科学康复锻炼，____疗效满意。__西南医科大学附属医院骨与关节外科葛建华
【关键词】 完全离断伤；断指再植；血管危象
中图分类号 R658.1 文献标识码 A
Clinical experience of replantation with 45 complete separated fingers
Ge Jianhua,et al
Department of Bone and Joint Surgery, the Affliated Hospital of Luzhou Medical College
【Abstract】 Objective To study the clinical results and treatment experience of replantation with 45 complete separated fingers．Methods 45 patients（52 fingers）were retrospectively analysed from December 2007 to October 2009. There were 29 males and 16 females, with the average age of 22.5±3.5 years, including 17 cases of incised injury, 13 cases of crushed injury, 7 cases of twisted and avulsed injury, and so on, and separated position including 16 paratelum fingers, 21 midplate fingers, 15 approaching fingers.The replantation of amputated fingers were completed under brachial plexus anesthesia or tracheal intubation anesthesia in ophthalmic emergency. Results 52 fingers were followed up for 8 months to 2.5 years (average 18±2.2 months), and 49 fingers survival. The vascular crisis happened on 7 fingers after operation, including 6 fingers venous crisis, one finger arterial crisis, and 4 fingers succeed in reservation, and 94.23% survival rate of replantation. The shape of replantation fingers were very good, and the two point discrimination of finger pulp were 4.5mm to 9.0mm (average 6±0.8mm ). According to functional evaluation criteria of replantation of amputated finger, 17 fingers excellent, 26 fingers good. The rate of excellency and goodness was 87.76%. Conclusions Complete separated fingerenergetically operated treatment, and guided in rational use of drug and scientific recovered exercise after operation，_the result was satisfactory.
【Key words】complete separated injury; replantation of amputated finger; vascular crisis
随着显微外科技术快速的发展，_断指再植已经在全国范围广泛开展，___我科自2007.12～2009.10共收治完全离断伤手指45例52指，_取得较满意疗效，____现报告如下。_
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例52指，_男29例，_女16例，__年龄3-55岁，__平均22.5±3.5岁。__致伤原因: 切割伤17例,挤压伤13例, 绞轧撕脱伤7例,压砸伤5例，_其他3例。____完全离断伤手指：1指离断39例,其中拇指14指，__示指17指，中指5指，环指2指，___小指1指；2指离断5例；3指离断1例。_离断部位：末节16指，__中节21指，___近节15指（图1-3a）。_受伤至手术时间0.5～12h，平均3.5±2.6h。
1.2 手术治疗
在臂丛麻醉或气管插管全麻下，___上臂捆扎气囊止血带。__手术区域消毒液消毒（包括离断手指），__显微镜下彻底清创，__消毒液、3%双氧水及生理盐水反复浸泡、冲洗，_找出近端回缩的屈肌腱，_在离断远、近断面找到指神经，_指固有动脉在其背外侧，指背查找静脉，均做好标记。___3-0和5-0无损伤缝线改良Kessler法缝合屈肌腱；复位指骨，_克氏针等内固定；3-0或4-0无损伤缝线“8”字缝合指伸肌腱。_再次修整指固有动脉两断面，50u/ml肝素水冲洗，_离断指指动脉肝素化，_10-0～12-0无损伤线吻合指动脉，__松止血带，_指背找到回流血及充盈良好的指背静脉，___同法吻合之，_动静脉吻合比例1：1～2，最后吻合双侧指神经。__松开止血带，__检查指远端血供及回流情况。_缝合皮肤。_（图1-3b）
1.3 术后处理
术后预防性使用抗生素3-5d，__同时抗凝、解痉、活血处理。_抬高患肢，___利于回流，_维持局部温度22-25℃，___禁止吸烟，__保持患者情绪平稳，__有效镇痛处理。术后第5d开始循序渐进功能锻炼。_
2 结果
本组52指均获8个月～2.5年，__平均18±2.2个月随访，成活49指（图1-3c,d），其中术后发生血管危象7指，_动脉危象1指，静脉危象6指，_____经积极处理保指成功4指，__坏死3指（1拇指中节断指再植失败后，_行示、中指背蝶形岛状重建拇指成功），_成活率94.23%。__再植手指外观良好，__指腹两点辨别觉4.5～9mm , 平均6±0.8mm。按断指再植功能评定标准评定, 本组优17指, 良26指, 可3指, 差3指, 优良率87.76%。
图1，___女 31岁，_机械绞伤2.5h，_1a 术前，_1b 术后， 1c 术后12d， 1d 术后2月
图2，__女 36岁，机械绞伤4h，___ 2a 术前，___2b 术后14d，__2c,d 术后3月
图3，__男 3.5岁，___刀切割伤3h，__ 3a 术前，_3b 术后， 3c 术后12d
3 讨论
自1963年，__陈中伟第一例腕上离断再植成功到现在，__断指再植及显微外科在我国取得了空前的发展。_目前，断指再植成活并不是断指再植成功的唯一标志，__“成功”的定义应当是患手恢复良好的外观和功能[1]。___手指完全离断伤，即手指骨折或脱位，__完全离断开来，断面无任何组织相连，__或仅有少许严重挫伤的组织相连，__但在清创时必须切断，_毫无连续性[2]。完全离断伤断指再植适应症：全身情况允许，__离断指有一定的完整性、血管床无严重破坏，_一般掌握6～8h内，低温保指可适当延长，_患者对术后恢复一定功能的接受程度。__入院详细采集患者病史、血检血常规、血糖等相关指标，__排除手术禁忌症。__
彻底清创是断指再植成功的基础, 也是实施再植的先决条件，_手指组织精细复杂, 仅肉眼很难判别各组织污染及挫伤程度, 显微镜下清创, 不但减少感染机会, 而且也为组织修复创造了条件。__清创同时探查指血管、神经，做好标记，便于手指复位后找寻及吻合。__吻合血管要求操作稳、准、轻、巧，对于吻合动静脉顺序，本组均先吻合一根指固有动脉，松开止血带5～10分钟，观察是否能提供离断指血供（即血供是否通畅），血管残存的少许血凝块及部分缺氧代谢产物随静脉排出，然后再吻合静脉建立回流。__对动静脉长度不足，可以沿血管分离长度多一些、短缩指骨等减少血管张力，必要时取临近手指或前臂浅血管重建（本组有6例）[3]。____术中对于肌腱缺损，本组有3例一期掌长肌腱移植重建，一期重建满足术后早期功能训练，笔者选择创面及血管床条件较好，再植成功机会高的患指，而对于创面及血管床条件较差，均断指再植成活后二期处理肌腱，需要术前与患者充分沟通。___
断指再植的术后处理及其重要。_①术后抬高患肢，利于回流；②30～40cm距离60～100瓦照明灯，3～5天持续照射，以后具情况早晚照射，1周左右停用，维持局部温度22℃～25℃，室温30℃左右可免照射；③绝对禁止吸烟，保持患者情绪平稳，术后有效镇痛处理；④保持大小便通畅；⑤术后高蛋白饮食，鼓励多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素等，禁食过酸过辣等刺激性食物；⑥抗凝、解痉等处理5-7d（成人：低分子右旋糖酐500～1000ml静滴和低分子肝素钠0.6ml皮下注射，1次/d，共5～7天，罂粟碱60mg肌肉注射，1次/6h，共5～7天，减量至10天）；⑦换药禁用酒精等刺激性液体，可用碘伏等擦拭伤口，伤肢（指）不能加压包扎。_
术后科学的功能锻炼是手指功能康复之关键。①术后第5天起，指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节，每日3h。__②术后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50～100g，继续主动运动患手各个正常关节，每日3h。_③术后第28～49天，拔除克氏针，48h后在康复治疗师指导下进行患指指间关节和掌指关节的主、被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持10～20min，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈。_被动运动幅度由小到大，每日或每周递增。患指主动运动内容为掌指、指间关节各方向的活动以及以掌、对指、抓拳、释拳等。_辅助使用皮筋网板、螺丝与螺帽等工具训练指力，每日6h。_④术后第90天，着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如拍球、投球、接球、投环、用匙、用筷、写字及梳头等，并且训练两手协同操作的能力，如打结、解结、打字和弹琴等，每日4h。__
参 考 文 献
1 李庆泰,刘君,杨克非,等.多指再植和功能恢复.中华手外科杂志,1998,14(2):28-29.
2 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学.复旦大学出版社,2007:571-609
3 刘宁富,杨绍安,李松建,等.断指再植的临床经验与体会.中华显微外科杂志,2003,26(2)
:138-139.