三种途径子宫肌瘤剔除术的临床观察[1]
张瑛,张英△,汤桂英,黄武,冯建军,王彦铭,代玉蓉绵阳市人民医院妇科张瑛
（绵阳市人民医院,四川绵阳 621000）
【摘要】目的 探讨阴式子宫肌瘤剔除术的可行性、临床效果和安全性。_方法 回顾性分析2007年1月至2008年12月间本院阴式子宫肌瘤剔除术患者32例(阴式组)与同期腹式子宫肌瘤剔除术45例(开腹组)与腹腔镜子宫肌瘤剔除术(腹腔镜组)患者29例的临床资料，比较手术效果和术后恢复情况。结果 开腹组手术时间最短(93.13±27.38)min，与腹腔镜和阴式组比较差异有统计学意义(P<0.05)；术中出血量阴式组最少(125.25±100.30)ml，____与开腹组、腹腔镜组比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后排气时间阴式组最短（22.62±6.65）h，3组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后镇痛阴式组最少(9.37%)，_3组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；阴式组与腹腔镜组比较,手术时间、术后最高体温、起床活动时间、住院天数、体温恢复正常时间二者差异无统计学意义(P>0.05)。___结论 阴式子宫肌瘤剔除术安全、有效、创伤小，_术后疼痛轻，并发症少,恢复快，是一种值得推广的微创手术。_
【关键词】子宫肌瘤；子宫肌瘤剔除术；阴式；腹腔镜；腹式
Clinical Observation of Three Ways of the Hysteromyomectomy
ZHANG Ying,ZHANG Ying,TANG Giu-ying,et al. (Department of Obstetrics and Gynecology, the People’s Hospital in Mian Yang city , Mianyang 621000)
【Abstract 】Objective：To evaluate the feasibility, clinical effect and safety of vaginal myomectomy. Methods：To compare the effects of operation and recovery , retrospectively analysis were done on the clinical data of 32 cases of transvaginal myomectomy(TVM)，45 cases of abdominal myomectomy(TAM) and 29 cases of laparoscopic myomectomy(LM) From January 2007 to December 2008 in our hospital. Results: The mean operation time was significantly shorter in the group TAM (93.13±27.38)min than that in the group LM and group TVM(P<0.05)；The intraoperation hemorrhage volume was significantly less in the group TVM(125.25±100.30)ml than that in the group TAM and the group LM (P<0.05)；About the time of gas passage by anus，the group TVM occupied the shortest time(22.62±6.65)h and the cases need to relieve pain were the least (9.37%) , there was significant differences among the three groups(P<0.05); The mean operation time,the highest temperature after operation,the active time to get up,hospitalization days and temperature recovery time ,there was no differences between group TVM and group LM(P>0.05).Conclusion: TVM could be performed in selected patients because it shows several advantages:including good safety，_less trauma，__less pain ,quick recovery,low complications.
【Key words】：hysteromyoma； myomectomy；Transvaginal；Laparoscopy；Transabdominal
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，_其治疗主要以手术为主。___随着医疗技术的不断完善，__子宫肌瘤剔除术由单一的开腹式手术，___不断向着微创手术方向发展[1]。_近年来,子宫肌瘤的阴式手术也列入了微创手术的行列，_与妇科腹腔镜手术并驾齐驱。__现将本院经阴式、腹腔镜和开腹下子宫肌瘤剔除术的临床资料进行回顾性对比分析,报告如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2007年1月至2008年12月间住院、具有子宫肌瘤剔除术适应症的104例已婚患者作为观察对象，__分别以3种方式行子宫肌瘤剔除术。_患者平均年龄38±4.4岁(26～43岁)，__平均体重55.2±3.8kg(50～62kg), 两组的平均年龄、体重、肌瘤的数目及大小均无统计学差异(P>0.05)。_
1.2 病例选择 开腹子宫肌瘤术（transabdominal myomectomy, TAM）45例，_4例有剖宫产史。__腹腔镜下子宫肌瘤剔除术( laparoscopic myomectomy, LM) 29例,2例有剖宫产史，_2例有宫外孕史。_阴式子宫肌瘤剔除术( transvaginal myemectomy, TVM) 32例，_1例有剖宫产史，__2例有阑尾切除术史。_所有患者术前均行B超检查及盆腔检查，__以详尽了解子宫肌瘤的大小、数目、位置、形状和活动度。子宫体积小于12孕周大小，子宫活动度较好,同时行宫颈细胞学检查，_排除宫颈病变，__对所有的月经不正常者行诊剖术排除子宫内膜病变。全部病例的术前常规检查无心、肺、肝、肾等疾病，__体温正常，血红蛋白≥80g/L。___术前肥皂水灌肠，阴道擦洗，阴式组阴道擦洗3天。三组病人术后的病理检查证实均为良性病变。术中改变手术方式和路径、同时行其他妇科手术者作为剔除病例。_
1.3 手术方法 3组患者术中均用垂体后叶素6U稀释后注射肌瘤壁，__血压高者改用缩宫素2Ou，_电刀切开肌瘤包膜。__
1.3.1 开腹子宫肌瘤剔除术 本组45例。__连续硬膜外麻醉或全身麻醉，按传统开腹子宫肌瘤剔除术方法操作。_
1.3.2 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 本组29例。_全身麻醉，__取膀胱截石位，_置举宫器，___腹部做3-4点穿刺，__气腹压力12-13mmHg。用单极电凝勾切开肌瘤表面假包膜，____切口长度为肌瘤的3/4，深达肌核，__有齿抓钳夹持肌瘤，_边牵拉边分离直至剥出，_瘤腔基底部用双极电凝止血，_0/1号可吸收性缝线连续缝合关闭瘤腔，___如瘤腔深则分层缝合，_剔除的肌瘤用子宫粉碎器粉碎后从左下腹穿刺孔取出。_
1.3.3 阴式子宫肌瘤剔除术 本组32例。__采用双管连续硬膜外麻醉或全身麻醉。取膀胱截石位，__常规消毒外阴、阴道及宫颈，_尿道，__根据肌瘤位置选择阴道穹隆部切口，___以肾上腺素生理盐水稀释液注入拟切开的穹隆部阴道粘膜下，__便于分离和减少出血。切开宫颈与阴道交界处粘膜，_分离膀胱宫颈间隙或宫颈直肠间隙，___打开前腹膜或后腹膜，进入腹腔。_若肌瘤位于前壁，__切口选择前穹隆；若肌瘤位于后壁，__切口选择后穹隆；若前后壁均有肌瘤，_则需打开前后穹隆。侧壁子宫肌瘤则依子宫本身的位置决定，若系前位子宫，子宫肌瘤距前穹隆较近，__切口可选择前穹隆。__若为后位子宫，__则可选择后穹隆。进入腹腔后，_首先用手触摸、探查阴道切口附近子宫肌瘤位置、大小和数目。10号丝线缝拉子宫，_逐针向上，_直至离切口最近的肌瘤暴露于切口。__缝拉子宫线要尽量多缝子宫，___以免缝拉线拉裂子宫缝线部。切开肌壁至瘤体组织，_剔除肌瘤。___较大肌瘤剔除后，_多数子宫可翻出于阴道内，直视下用手触摸子宫，___确定无残余肌瘤后，用0/2可吸收缝线连续缝合创面，__根据切口深浅程度决定缝合1层或2层，_关闭瘤腔。检查双附件。_检查无活动性出血后，盆腔置血浆引流管一根，_0/2可吸收缝线连续缝合腹膜和阴道切口粘膜，__阴道内置碘伏纱布，_置气囊导尿管保留导尿。_
1.3 观察项目 记录三组患者手术时间、术中出血量(术中出血量采用容积法加称重法计算)、术后排气时间、术后起床活动时间、术后最高体温、住院天数、是否用镇痛剂及体温恢复正常时间等情况。__
1.4统计学方法 本实验采用SAS8.0统计软件进处理,所有数据计量资料均用 表示,组与组之间的比较采用单因素方差分析和SNK(q)检验进行统计学分析, P<0.05 表示差异有显著性。___
2 结果
2.1两组患者术中术后情况比较(见表1) 所有手术均顺利完成。__手术时间开腹组短于腹腔镜组和阴式组，_出血量阴式组最少，_阴式组肛门排气时间短于开腹组和腹腔镜组，_差异有统计学意义(P<0.05)；阴式组与腹腔镜组比较,手术时间、术后最高体温、起床活动时间、住院天数、体温恢复正常时间二者差异无统计学意义(P>0．05)。_但术中出血量、术后肛门排气时间、术后镇痛阴式组均短于腹腔镜组，___差异有统计学意义（P<0.05）。__术后开腹组伤口延期愈合1例；阴式组盆腔感染1例，_经抗感染、引流治疗痊愈；腹腔镜组无并发症发生。_所有病人均无膀胱、输尿管及肠管等损伤，_无血肿发生。_
表1：三组患者手术一般情况的比较（ ）
组别
例数
手术时间
(min)
术中出血
量(ml)
术后排气
时间(h)
术后最高
体温(℃
起床活动
时间( d)
住院时间
(d)
术后镇痛
例(%)
体温恢复
正常时间(d)
开腹组
45
93.13±27.38
156.75±136.79
33.25±14.26
38.35±0.43
51.50±3.67
8.83±1.1
28(62.22%
3.0±0.93
腹腔镜组
29
122.81±51.51b
153.75±110.85
26.99±9.63b
37.98±0.31b
25.00±12.58b
6.50±1.4b
8(27.59%)b
2.56±0.89b
阴式组
32
110.77±37.74a
125.25±100.30ac
22.62±6.65ac
37.9±0.38a
29.15±11.34a
6.34±1.26a
3(9.37%)ac
2.38±0.89a
注：阴式组与开腹组比较：aP<0.05；腹腔镜组与开腹组比较：bP<0.05；阴式组与腹腔镜组比较：cP<0.05
2．2 术后随访 术后1、3个月门诊随访，_常规行B超及妇科检查。__阴式组中因月经量多或有膀胱、直肠压迫症状而手术的患者，_术后症状全部缓解。__随访时所有患者恢复良好，_月经正常，__无痛经；子宫正常大小、可活动，__无压痛；B超未发现残余肌瘤。_
3 讨 论
3.1 阴式子宫肌瘤剔除术的评价
子宫肌瘤剔除术不仅可保留患者的生育功能，__重要的是维持子宫的生理功能，保持了盆底解剖结构的完整性，有利于患者的身心健康。__传统的子宫肌瘤剔除术是经腹完成的。___随着腹腔镜微创技术的迅速发展，_子宫肌瘤可以在腹腔镜下进行剔除，__并有逐步替代开腹手术的趋势。_但腹腔镜仍有其局限性，_肌壁间小肌瘤腹腔镜手术不能触摸探查；剔除体积较大、数目较多、位置较深肌瘤时，_均可导致手术操作困难，缝合不牢固；昂贵的治疗成本，_也限制了其在基层医院的推广。_阴式子宫肌瘤剔除术，___利用阴道这一天然并富有弹性的腔道，___是子宫肌瘤剔除理想而又合适的途径[2]。__该术式主要优点：(1)手术入路从腹部转移至人体自然腔道，__腹部无手术瘢痕以及因瘢痕带来的痛苦；(2)该术式简单、快捷，___在直视近距离下操作，__避免了腹腔镜下剥离缝合繁琐费时，克服了电外科器械造成组织热损伤，影响子宫肌层愈合[3]；(3)可直接触摸子宫肌层残余小肌瘤，弥补腹腔镜手术的触觉缺失；（4）阴式手术对腹腔干扰少，相对肠管刺激小、术后肠功能恢复快、减少肠粘连、腹膜炎、肠梗阻的并发症[4]；(5)手术时间短，术后恢复快，不依赖特殊器械和设备，成本低，具备一定阴道手术技巧者，容易掌握，有临床推广价值；（6）术后吸收热程度和发生率低。_本组资料中仅8例患者术后体温超过38℃，多数患者术后体温始终正常；（7）术后疼痛发生率低。Holzer[5]也首次用随机双盲对照试验证实TVM较TAM能减轻术后72h内的疼痛。本研究结果显示，阴式子宫肌瘤剔除术与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术时间、术后最高体温、起床活动时间、住院时间相比差异均无统计学意义，与朱金萍[6]等的研究结果一致。__然而，由于阴式子宫肌瘤剔除术存在手术视野小、操作较困难，特别是伴有严重盆腔粘连时则手术难以完成，有其局限性。__但阴式子宫肌瘤剔除术可在直视下止血，且不需要特殊、昂贵的器械，随着手术熟练程度的提高，手术时间将进一步缩短，出血量进一步减少，手术的适应症必将进一步拓宽。__Davies等[7]对35例子宫肌瘤施行TVM，认为该术式安全可行,具有微创手术特点,弥补了腹腔镜手术费时、操作困难及缝合不牢固等不足。_
3.2 阴式子宫肌瘤剔除术需注意问题
（1）选择合适的病例 子宫体积≤12孕周大小或肌瘤直径<10cm、无盆腔粘连者为较理想的手术适应症[6]。_对较大的子宫肌瘤，直径超过10cm以上，有下腹部手术史并盆腔重度粘连，阴道壁弹性差、阴道狭窄和粘连、全身及盆腔的急性、亚急性感染，严重的心、肝、肾功能障碍者，不适宜阴式子宫肌瘤剥除术[3]。因此术前进行详尽的妇科检查与B超检查是确保手术成功的关键。_（2）取阴道粘膜切口部位要准确，过于靠近宫颈则不易分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙。__（3）术中出血与感染是肌瘤剔除术不能忽视的问题。___剔出肌瘤后，瘤腔未缝合关闭好，遗留死腔而造成血肿。_血肿形成后积血感染形成脓肿，而使手术失败。_因此，手术剔除肌瘤后应止血彻底，瘤腔较深者应分层缝合以达到止血和不留死腔的目的。_。___术时阴道消毒不严、手术困难、手术时间长、术中出血较多、抵抗力下降或盆腔引流不畅致积血均易引发感染。另外阴道内有多种细菌，虽然术前进行阴道准备，但术时术野仍易被阴道内细菌污染[8]。_本文显示，阴式组术后盆腔感染1例，为开展阴式手术早期出现的，之后注意了术前准备和术中处理，未再发生。__腹腔镜组、开腹组无盆腹腔感染。由此可见，充分的阴道准备、严格的无菌操作及止血是十分重要的。__（4）术后肌瘤的复发，这是肌瘤剔除术后的重要问题。_肌瘤的复发有两种可能：原有肌瘤剔除后新的又发生发展或较小的肌瘤当时未发现，但这种情况的可能性较小，大多数是手术时已有微小肌瘤即“种子”肌瘤，术后受卵巢激素的作用而逐渐长大。_因此术前应详细进行超声检查, 了解肌瘤的个数、大小、部位。_术中仔细查看和操作，凡看得见扪得到的微小肌瘤均应剔除以减少肌瘤的复发。___文献报道阴式子宫肌瘤剔除术后肌瘤复发率大大低于腹腔镜下肌瘤剔除术[9]。（5）手术时,宫体被向下牵拉,子宫动脉受压,有时可能掩盖子宫创面渗血情况,术后可放置血浆引流管。__
3.3 阴式子宫肌瘤剔除术的前景
随着妇女保健意识的增强和对生活质量要求的提高，子宫肌瘤剔除术的比例正在日益增加。_腹式手术适用范围广但创伤较大，腹腔镜手术和阴式手术微创但各有其局限性，因此术式的选择必须遵循个体化的原则，根据子宫肌瘤的大小、多少、部位、盆腔有无粘连、阴道状况等来决定最佳的术式。__对具有子宫肌瘤剥除指征，子宫大于12孕周，子宫有盆腔手术史、子宫内膜异位症或未经阴道生育等；子宫肌瘤太大肌瘤数目过多或不规则,盆腔粘连严重,阴道操作困难,仍以开腹手术为主。_腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术适应症较局限，一般适用于肌瘤数目较少(一般不超过2个)、肌瘤结节较小(一般<8cm)的浆膜下或表浅的肌壁间肌瘤。____阴式子宫肌瘤剔除术与前二者相比，具有多重优点，且对多发肌瘤能剔除得更彻底。_虽然阴式子宫肌瘤剔除术符合微创原则，是现代手术方式的一种补充和创新，但其成功与否与术者技术的熟练程度、手术指征的正确把握关系密切，目前尚不能完全取代开腹手术或腹腔镜手术[10]。_综合各种术式利弊，其选择应是在无禁忌症的情况下，首选阴式或是腹腔镜，最后是开腹。__而根据研究资料显示，无论从短期还是长期临床效果角度看阴式似乎具有更多的优点，故而是一种安全、有效，值得推广应用的术式，具有广阔的应用前景。
参考文献
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[4] 王黎娜．赵春艳．经阴道卵巢良性肿瘤切除术的可行性分析[J]．中华妇产科杂志．2006，41：562-563，
[5] Holzer A. Laparoscopic versus open myomectomy: a double-blind study to evaluate postoperative pain[J]. Anesth Analg, 2006,102 (5) : 1480-1484
[6]朱金萍,吴丹.经阴道与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的对比分析.中国实用妇科与产科杂志[J],2008,24(1):56-57
[7] Davies A, Hart R, MagosAL. The excision of uterine fibroids by vaginal myomectomy: a prospective stucy[J].Fertil Steril, 1999,71: 9612964.
[8] 柳晓春，黄晓斌．经阴道子宫手术常见并发症的防治．实用妇产科杂志，2007，23(1)：10～11
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[10] Rovio PH, Heinonen PK. Transvaginal myomectomy with screw traction by colpotomy[J]. Arch Gynecol Obstet, 2006, 273(4) : 211-215
该文发表于2009年《重庆医学》作者简介：张瑛，女，36岁，汉族，硕士，主治医师，研究方向：妇科肿瘤 Email:zy3966@163.com
△通讯作者：张英，女，42岁，汉族，主任医师，Email:zhangying930@sina.com